+420 608 33 11 00(po - čt: 7:00 - 17:00, pá: 7:00 - 15:00)

On-line objednávka havarijního pojištění

Po vyplnění tohoto formuláře pro Vás najdeme nejvýhodnější nabídky havarijního pojištění na trhu a budeme Vás kontaktovat.

Osobní údaje

Jméno a příjmení:
Věk:
Ulice a č.p.:
Město:
PSČ:
E-mail:
Telefon:
Na IČ (zaškrtněte pokud jste podnikatel a chcete pojištění objednat na IČ).

Údaje o vozidle

Způsob použití:
Druh vozidla:
Značky, typ vozidla:
Datum první registrace vozidla:
( dd.mm.rrrr - např. 07.04.2011 )
Obsah válců:
( uvádějte v ccm )
Výkon vozidla:
( uvádějte v KW )
Zabezpečení:
( imobilizér, alarm, mechan. zabezpečení )
Pojistná částka:
( cena vozidla vč. DPH )

Pojistné údaje

Rozsah pojištění:

Dále mám zájem i o tyto druhy pojištění

Povinné ručení
Čelní sklo
Úrazové pojištění
Pojištění náhradního vozidla
Pojištění zavazadel
Pojištění právní ochrany
Bonus - Povinné ručení:
( předchozí bezeškodný průběh - počet měsíců )
Bonus - Havarijní pojištění:
( předchozí bezeškodný průběh - počet měsíců )
Vaše stávající povinné ručení - pojišťovna:

máte-li již sjednané povinné ručení doplňte do pole název pojišťovny, pokud ne nehcte pole prázdné

Upřednostněná pojišťovna:

máte-li zájem o sjednání havarijního pojištění u určité pojišťovny, vepište její název do pole, pokud ne nechte pole prázdné, zašleme Vám nejvýhodnější nabídky od 3 až 4 pojišťoven